11月13日，首部《中國高血壓臨床實踐指南》發(fā)布。

指南回答了 44 個高血壓診療相關(guān)的關(guān)鍵臨床問題，給出了 102 條推薦意見。?

(相關(guān)資料圖)

「該指南只針對最重要的、對臨床決策產(chǎn)生重要影響的以及最有爭議的問題形成推薦意見?！?/strong>指南發(fā)起人和首席專家，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院蔡軍教授在發(fā)布會上指出了指南聚焦臨床問題的特色，「對于尚不足以給予很好的回答的臨床問題，本指南根據(jù)目前的循證證據(jù)給出初步推薦意見并提出了未來的研究方向，鼓勵開展相關(guān)研究?！?/p>

在諸多問題中，將高血壓診斷標準下調(diào)為收縮壓（SBP）≥130mmHg 和/或舒張壓（DBP）≥80mmHg，這一核心改變就引發(fā)熱議。而由此也可窺見，新指南將給高血壓這個影響廣泛的疾病，帶來從規(guī)范標準，到診療實踐的全方位改變。

診斷標準下調(diào)，強調(diào)早防早治

指南聚焦的第一個臨床問題，就是下調(diào)高血壓的診斷標準。

雖然 140/90mmHg 的標準沿用了二十多年，但高血壓的診斷標準一直存在變化。

從 1977 年提出的 SBP≥160mmHg 和/或 DBP≥95mmHg，到 1997 年提出的 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg，直至 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南進一步降低到 SBP≥130 mmHg 和/或 DBP≥80 mmHg，中國人能否采用此標準逐漸得到重視。

對于這次指南的改變，華北某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師吳漢說：「我們都知道國外使用了這一標準，5 年后國內(nèi)也改變了，這比我想象中的要快，指南列舉的循證依據(jù)很充分，解答了我的疑惑。雖然看上去高血壓人群增加了，但預防窗口前移，對于整體的疾病預防，我也覺得是好事?！?/p>

新指南是基于觀察性研究、臨床試驗和衛(wèi)生經(jīng)濟學評估積累的證據(jù)，進行了標準下調(diào)的推薦。

新指南發(fā)布會中，解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士在致辭中指出這一標準下調(diào)的核心意義：「預防為主，早防早治?！?/strong>趙冬教授則進一步釋疑：「血壓水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多為中青年，下降診斷標準不僅有充分的證據(jù)支持，而且體現(xiàn)了防線前移、加強初始預防的理念，否則我們將錯過減少高血壓導致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時機。」

首先，觀察性研究證據(jù)證明，符合新標準的高血壓人群，發(fā)生心血管病發(fā)病和死亡的相對風險顯著升高，且歸因明確。

匯總了 4 項最新的前瞻性隊列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在 18 歲及以上成人中 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 人群的心血管病發(fā)病和死亡的相對風險升高 30%～90%?[2?5]，心血管病的人群歸因風險達 8.6%～12.9%?[2,3］。另有多項包括中國人群的大型前瞻性隊列研究也得到相同的結(jié)果?[6-9]。

同時，臨床試驗證據(jù)顯示，對于符合新標準的高血壓人群，降壓治療能對心血管病風險產(chǎn)生顯著改善。

匯總多個臨床試驗的最新薈萃分析結(jié)果顯示，在 18 歲及以上成人中，對于達到新診斷標準的人群進行降壓藥物治療，可顯著降低心血管病相對風險，其中一項基于 48 項臨床試驗 30 余萬例個體數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果提示在 ≥18 歲無心血管病史且 SBP 在 130～139mmHg 的人群中，SBP 每降低 5mmHg 心血管病風險降低 11%?[10]。

另外，衛(wèi)生經(jīng)濟學評估根據(jù)新標準進行降壓治療，能帶來更大的獲益。

全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國 18 歲及以上成人中，SBP 130~139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群占比達 23.2%，預計總?cè)藬?shù)近 2.43 億，且該血壓范圍人群主要為 18～54 歲的中青年?[11-13]。一項關(guān)于我國 35～64 歲基線無高血壓人群的高血壓發(fā)生風險研究顯示 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的 人 群 15 年 間 有 65% 進 展 為 血 壓 ≥140/90 mmHg?[6]。

根據(jù)新標準，在我國 35 歲及以上成人中，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群有 22.7% 需要進行降壓藥物治療，預計總?cè)藬?shù)為 3990 萬?[12,14]。針對更大人群可能面臨更多治療費用的問題，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院臨床與流行病研究中心趙冬教授認為，「基于目前國家醫(yī)保和藥品集中采購政策，這種增加是完全在可負擔范圍之內(nèi)的，長期看來未來用于嚴重并發(fā)癥治療的高額費用有望大幅度下降，總體符合成本效益。」

危險分層、治療方案隨之變化

對于臨床診療而言，診斷標準發(fā)生變化，隨之而來的就是高血壓分級和危險分層的重要調(diào)整。

高血壓患者血壓水平分級，主要根據(jù)臨床治療決策而確定，包括心血管病危險分層、啟動降壓藥物治療的血壓閾值、降壓藥物治療策略（包括藥物類型、藥物劑量、起始聯(lián)合用藥）以及降壓安全性（包括降壓的幅度 、速度和達標時間等）。

大多數(shù)國內(nèi)外指南將高血壓患者按 10 年心血管病風險水平進行危險分層，10 年心血管病絕對風險 ≥10% 歸為心血管高危。

研究證據(jù)顯示符合新的 2 級診斷標準者，絕大多數(shù)屬于心血管高危人群，10 年心血管病累積發(fā)病風險已達 15%，且其中 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險因素?[15,16]。而符合新的 1 級診斷標準者，伴有臨床合并癥、靶器官損害或 ≥3 個心血管危險因素時，心血管病絕對風險才顯著升高?[6,8,15]?。

國內(nèi)外絕大多數(shù)指南推薦 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者啟動降壓 藥物治療；而 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的患者，伴有臨床合并癥或心血管病高危時需啟動降壓藥物治療。

因此，將患者按 130～139/80～89mmHg 和 ≥140/90mmHg 進行分級有助于簡化患者心血管病危險分層，且滿足制定啟動降壓治療決策的需要。

指南建議將高血壓心血管危險分層簡化為高危和非高危，并簡述了簡化理由。

血壓 ≥140/90 mmHg 的患者直接歸于高?；颊?；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 伴臨床合并癥者，發(fā)生心血管事件或死亡風險顯著升高， 積極的二級預防，包括積極降壓在內(nèi)的全面綜合治療，能降低心血管結(jié)局事件和死亡風險?[15]，因此歸于高危患者；

SBP 130～39 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg合并靶器官損害者，積極降壓對延緩靶器官損害進展有益，因此歸于高危患者；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 合并 ≥3 個心血管危險因素者，列為高?；颊?；

對于 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 不滿足上述高?；颊叨x者，列為非高?；颊?。?

既往指南中依據(jù) 10 年心血管病風險將危險分層劃分為低危（<5%）、中危（5%～9%）和高危（≥10%）[15]。而已有研究顯示，SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險因素?[16]，根據(jù)既往指南劃分的中危心血管風險人群大多已屬于高危人群[15]， 因此既往危險分層的標準已不再適用于當前臨床實踐。

同時從三分簡化為二分，也有利于臨床實踐。指南指出，高血壓患者心血管危險分層的目的之一是決定治療時機，對一線臨床醫(yī)師而言，分層標準越簡化，可操作性和推廣性越好。

診斷標準的下調(diào)意味著符合高血壓診斷標準的人群有了顯著擴大，那這些患者都要吃藥嗎？

其實不然，新指南依據(jù)簡化后的危險分層，也明確給出了啟動降壓治療的時機推薦：心血管高危風險患者積極啟動降壓藥物治療，而低?；颊呖蛇M行 3～6 個月生活方式干預，若血壓仍不達標可選擇啟動降壓藥物治療。

而啟動降壓治療，也不意味著一成不變的方案。針對不同高血壓患者的血壓控制目標值，新指南在第 12 個臨床問題的回答中，給出了細化的 10 條推薦意見。

新指南標準推廣，可能面臨觀點爭議

高血壓不僅是我國患病人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病，也是導致居民心血管疾病發(fā)病和死亡風險增加的首要，且可改變的危險因素。針對我國心腦血管疾病流行形勢，預防和控制高血壓就是遏制的核心策略之一。

近年來國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布了多部高血壓防治和管理指南，但是高血壓的診斷和治療仍有很多爭議。不僅有前文大家非常關(guān)心的高血壓的診斷標準、不同高血壓人群的降壓目標值、何時啟動降壓藥物治療，還有繼發(fā)性高血壓的篩查時機、成本效益比等等，都讓臨床醫(yī)生在診療中或多或少存有疑惑。

華中某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師唐玲肯定了以上爭議對自己的臨床實踐帶來了困擾「很多爭議問題，我們臨床醫(yī)生自己都有各自的看法，但又擔心是自己了解的證據(jù)不夠多?！顾^續(xù)談及自己在朋友圈看到新指南發(fā)布時的想法，「看到指南回答了 44 個臨床問題，尤其是關(guān)于標準和診治的幾條，確實是我關(guān)注的?！?/p>

而新指南對「臨床實踐」的貼合，不僅體現(xiàn)在「回答臨床問題」這樣的展現(xiàn)形式。在制訂過程中，專家組就通過對國內(nèi)外最新的高血壓指南進行分析，結(jié)合國內(nèi)的臨床實踐整理出問題清單，討論形成初始臨床問題列表，并對臨床問題和結(jié)局指標的重要性進行打分，基于問卷調(diào)查及指南制訂組的評分結(jié)果，才形成最終納入指南的臨床問題?[17]。

在確定納入的問題后，專家組通過進行證據(jù)評估和推薦意見評價，將循證醫(yī)學證據(jù)與我國實際情況相結(jié)合解答納入的臨床問題，尋找合適中國人群的最佳高血壓診療方案。

「但還是有同事對新變化有不同的看法?！固屏後t(yī)生繼續(xù)補充道，「比如有同事仍然覺得需要治療的高血壓患者陡增會帶來問題；也有的覺得患者可能很難接受，真正推廣起來會有難度。」與唐玲醫(yī)生和同事們相印證，許多醫(yī)生支持新指南能引起更多人對高血壓的重視、提前預防窗口，但也有不少醫(yī)生也在不同平臺上表達著各自的質(zhì)疑，有的來自對指南的不熟悉，有的則是對未來實踐的擔憂。

7 月刊于《中華心血管病雜志》的《中國高血壓臨床實踐指南計劃書》提出，指南發(fā)布后，將通過三方面措施推動指南實踐落地：1) 在專業(yè)期刊、網(wǎng)站、學術(shù)會議中介紹；2) 有計劃地在我國部分省份組織指南推廣專場，確保臨床醫(yī)師、藥師和護師充分了解并正確應用指南；3) 指南發(fā)布 1~2 年后評價指南的實施對我國高血壓診斷及治療現(xiàn)狀的影響，了解指南的傳播情況，評價指南實施對臨床決策的影響［17］。

中華醫(yī)學會心血管病分會常委、高血壓學組組長李玉明在發(fā)布會上肯定地表示能預見爭議存在，但仍將堅定推動指南實踐：「指南發(fā)布后一定遵循實踐先行。有足夠的研究證據(jù)證明，我們把血壓降到相對更低一些的水平，患者收益會更多。我們著眼于患者長期獲益，著眼國家心血管病防控的長期未來，發(fā)布這一指南肯定會起到巨大推動作用?！?/p>

本文作者：云也，來源：丁香園，原文標題：《130/80mmHg！中國高血壓診斷標準下調(diào)，患者人數(shù)將翻倍？》