有人說(shuō)，之前也搞過(guò)各種運(yùn)動(dòng)，由于并沒(méi)有解決醫(yī)生合理的創(chuàng)收增收問(wèn)題，這次跟之前會(huì)有什么不一樣？會(huì)不會(huì)還是像一陣風(fēng)，轉(zhuǎn)眼就過(guò)去了？對(duì)此Dr.2有一些不同的看法。

客觀來(lái)說(shuō)，疫情三年我們最終取得了抗疫的勝利，但是從另一個(gè)角度說(shuō)，我們?cè)谌攴酪咂陂g，人家在做產(chǎn)業(yè)鏈的升級(jí)，在做供應(yīng)鏈的轉(zhuǎn)移，在發(fā)展人工智能和大模型，因此對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)而言，相比之前是困難更加多，形勢(shì)更加復(fù)雜的?；貧w到醫(yī)療行業(yè)，不管公立還是私立醫(yī)院，各家醫(yī)藥企業(yè)（抗疫相關(guān)除外），都在經(jīng)歷著近些年來(lái)最困難的時(shí)期，很多地方的獎(jiǎng)金大幅縮減，有的甚至連工資都發(fā)放困難。

因此就需要進(jìn)行創(chuàng)收，但是整個(gè)患者的支付能力在下降，醫(yī)?？氐迷絹?lái)越嚴(yán)，無(wú)論是從醫(yī)生個(gè)人，還是從行業(yè)整體來(lái)說(shuō)，這種創(chuàng)收動(dòng)力可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、不合理用藥，也是醫(yī)患矛盾的主要來(lái)源。

比如你弄了產(chǎn)品集采，我換別的產(chǎn)品，你器械管控，我換別的術(shù)式，你說(shuō)這個(gè)藥占比不合理，我并不是把藥下降，而是把檢查和檢驗(yàn)的開單量增加。

(相關(guān)資料圖)

所以反腐的本質(zhì)、可以從源頭切掉利益驅(qū)動(dòng)，希望臨床診療和各種灰色地帶進(jìn)行徹底切割，因此我認(rèn)為醫(yī)藥反腐的終局，其本質(zhì)是一次價(jià)值觀的重塑，最終帶來(lái)生態(tài)的演變。越是出現(xiàn)了之前沒(méi)有的困難，越有改革的契機(jī)！

醫(yī)保是救命錢，是老百姓的基本保障。一些歷史遺留問(wèn)題產(chǎn)品和安全無(wú)效藥，或者是治療價(jià)值不高的產(chǎn)品，如果通過(guò)扭曲的處方行為，導(dǎo)致藥物濫用，就會(huì)造成醫(yī)保資金巨大損失，多年反復(fù)檢查監(jiān)控下來(lái)，基本上醫(yī)生都是以臨床個(gè)體化需要作為解釋。

包括DRGs和DIP的強(qiáng)制推廣，非常多的醫(yī)生在實(shí)際診療過(guò)程中，會(huì)以患者種種的“特殊情況”為由，不入組或者突破DRG的限制進(jìn)行自主用藥，有時(shí)以醫(yī)療安全或醫(yī)療價(jià)值為名義，但是無(wú)法否認(rèn)里面可能摻雜著不可描述的東西！

這次醫(yī)藥反腐之后，如果能夠強(qiáng)力斬?cái)噙@種利益鏈條，對(duì)整個(gè)醫(yī)保資金的安全以及DRGs和DIP的順利實(shí)施將會(huì)發(fā)揮巨大的作用。沒(méi)有了利益驅(qū)動(dòng)，無(wú)論是主任還是普通醫(yī)生，完全沒(méi)有必要冒著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，還要硬著頭皮往前走了。

但是從另一個(gè)角度出發(fā)，如果醫(yī)院只是根據(jù)病人門診服務(wù)量或者手術(shù)治療服務(wù)量，給醫(yī)生結(jié)算薪酬，但單個(gè)的價(jià)值又不是特別高，再?zèng)]有了這塊利益驅(qū)動(dòng)的話，有些醫(yī)生和主任甚至可能會(huì)選擇躺平，反正干多干少差別不大，多干多錯(cuò)不如選擇不做，完成基本績(jī)效即可。我不是這個(gè)藥不開，我是什么藥都不開了！因此如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，避免一些負(fù)面效果，也是管理層會(huì)考慮的問(wèn)題之一。

器械在這五年已經(jīng)從五千億多的市場(chǎng)規(guī)模上升到了一萬(wàn)億，這也跟藥品零加成和集采有一定關(guān)系，因?yàn)獒t(yī)院也需要?jiǎng)?chuàng)收，高附加值的手術(shù)與檢查方式的使用，會(huì)帶來(lái)器械的使用增加。

除了跨國(guó)企業(yè)之外，國(guó)內(nèi)器械公司有一個(gè)特點(diǎn)，就是相對(duì)比較分散，雖然集采已經(jīng)開始，但跟藥品的規(guī)模和力度仍然無(wú)法相比。市場(chǎng)集中度還是不夠，同時(shí)手術(shù)，有一個(gè)少數(shù)人就可以掌控大量資源的情況，有的器械廠商或者代理商只要做幾個(gè)地區(qū)甚至幾家醫(yī)院就可以活得很好。而大多數(shù)器械企業(yè)并不上市，規(guī)模也較小，因此這里面會(huì)有一些化整為零的方式，國(guó)內(nèi)很多器械廠商反而是通過(guò)現(xiàn)金的方式支付的。因此在這一波環(huán)境下，如果不能嚴(yán)打現(xiàn)金轉(zhuǎn)化路徑，反而會(huì)形成一批漏網(wǎng)之魚。但是對(duì)上市或者擬上市的器械企業(yè)，此路不通！

說(shuō)回到現(xiàn)金的問(wèn)題，幾乎所有的企業(yè)都說(shuō)現(xiàn)在醫(yī)生已經(jīng)不接受賬戶打款等方式，并且還要退還，甚至錢還沒(méi)到他就要退了，相比來(lái)說(shuō)如果是一個(gè)信封，好像收了就收了！所以有一些企業(yè)甚至想倒退二十年，回歸到從前的簡(jiǎn)單粗暴方式！Dr.2認(rèn)為，藥企如果再玩這個(gè)故事，那國(guó)家出了政策和指引，辛苦建立起來(lái)的整個(gè)合規(guī)體系和邏輯，就會(huì)完全崩潰，所以國(guó)家是不會(huì)讓這種情況發(fā)生的！

當(dāng)這些企業(yè)還在如同發(fā)現(xiàn)新大陸一樣，欣喜的時(shí)候，那么請(qǐng)問(wèn)這些現(xiàn)金是怎么提出來(lái)的呢？再深究就會(huì)發(fā)現(xiàn)，大量的現(xiàn)金其實(shí)是采用會(huì)議造假、編造證據(jù)鏈拜訪的方式，化整為零從下一級(jí)CSO，從小微、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和靈活用工平臺(tái)散出來(lái)的。換句話說(shuō)，哪有單純的提現(xiàn)方式，多報(bào)點(diǎn)餐費(fèi)，油錢和差旅能有幾個(gè)錢？

也就是說(shuō)，你并沒(méi)有太多新鮮的方式規(guī)模獲取現(xiàn)金，而且就是現(xiàn)在嚴(yán)打的項(xiàng)目，難道你沒(méi)有考慮到這次最早曝光的廣西案例，就是通過(guò)會(huì)議造假的“回扣式支付”，如果從這里入手，反向清查企業(yè)會(huì)議造假套取現(xiàn)金的話，那對(duì)很多企業(yè)將是一個(gè)滅頂之災(zāi)。

如果只是行賄受賄，那么涉及的量刑相對(duì)來(lái)說(shuō)還是比較輕一些，如果是從造假會(huì)議再提現(xiàn)金的話，很清楚會(huì)涉及到虛開增值稅發(fā)票、洗錢、逃稅，這些起刑標(biāo)準(zhǔn)就完全不一樣了，?因?yàn)樘撻_增票、逃稅最高是可以判死刑的！當(dāng)然從司法實(shí)踐的判例中看還不至于，可是行賄受賄出了問(wèn)題，很多還能讓個(gè)人全部承擔(dān)，是他的個(gè)人行為，與企業(yè)無(wú)關(guān)，隨后企業(yè)善后好，可能給安家費(fèi)讓他扛下來(lái)。三年兩載再弄個(gè)緩刑換一筆錢，他還能接受，但是如果是到了三大刑的情況，將會(huì)出現(xiàn)員工和公司的巨大博弈，這里的風(fēng)險(xiǎn)敞口是可怕的，一旦被內(nèi)部人舉報(bào)，將是一個(gè)個(gè)災(zāi)難，并且企業(yè)也沒(méi)有了防火墻。廣西的案子曝光就是代表內(nèi)部舉報(bào)！

回歸現(xiàn)金模式就是企業(yè)把自己的命門放在對(duì)成千上萬(wàn)的代表的信任上，人性從來(lái)就不可以考驗(yàn)！

應(yīng)該說(shuō)MNC在這次反腐活動(dòng)中受的影響相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較小的。

第一是因?yàn)樗麄冊(cè)?3年GSK事件之后，就開始全面的合規(guī)整改；第二個(gè)是受了集采的影響，他們一大批原來(lái)的普藥和傳統(tǒng)藥都在下降，一直在積極引進(jìn)創(chuàng)新藥。

但他們?nèi)匀豢赡軙?huì)在兩個(gè)地方跌倒，一個(gè)是在醫(yī)保這塊，會(huì)不會(huì)有騙保，惡意消費(fèi)醫(yī)保的行為，如果同樣有這種情況，可能會(huì)對(duì)MNC下更重的處罰。另一個(gè)是MNC為了推廣理念所產(chǎn)生的大量講課費(fèi)和會(huì)議贊助，這也是外企目前做得最多的方式，可能會(huì)受到一定的影響。

不過(guò)，從另外的角度來(lái)講，他們很有可能會(huì)受益。

在沒(méi)有了利益驅(qū)動(dòng)的情況下，醫(yī)生很可能會(huì)愿意處方跨國(guó)藥企的產(chǎn)品，所以MNC，我的判斷是中性偏受益的。

臨床腫瘤藥物治療的一個(gè)核心是需要前置腫瘤基因檢測(cè)，但是由于競(jìng)爭(zhēng)廠家眾多，大部分的治療都采用獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室或者跟醫(yī)院合辦實(shí)驗(yàn)室方式去運(yùn)轉(zhuǎn)，患者自費(fèi)。所以非常多的腫瘤基因檢測(cè)公司是采用跟科室和醫(yī)生做強(qiáng)力綁定的方式推行業(yè)務(wù)的，相對(duì)高定價(jià)，然后形成一個(gè)比較完善的利益分配體系。因此反腐風(fēng)暴來(lái)了之后很可能會(huì)導(dǎo)致一批動(dòng)靜比較大的企業(yè)，被某一些主任、科室牽出來(lái)，受到比較強(qiáng)的監(jiān)管。如果費(fèi)用不能夠給出去，醫(yī)生也就沒(méi)有動(dòng)力去開高價(jià)檢查，反而可能會(huì)誘發(fā)一輪規(guī)模基因檢測(cè)企業(yè)的價(jià)格戰(zhàn)，用突出的性價(jià)比直接去拓展，跟藥品邏輯一樣，也會(huì)促進(jìn)市場(chǎng)的集中！但因?yàn)檫@塊是患者自費(fèi)的，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)現(xiàn)金可能更好提一些，特別是一些中小腫瘤基因檢測(cè)公司，很難完全去杜絕潛規(guī)則，監(jiān)管成本也比較高。

從嚴(yán)查的反腐方向中的措辭中有一條，是要嚴(yán)查醫(yī)生向院外開處方，指向定點(diǎn)藥房，既然是很明確指出的，說(shuō)明其實(shí)國(guó)家已經(jīng)注意到可能會(huì)有這樣的案例。

通過(guò)定點(diǎn)藥房、院外處方進(jìn)行潛在的利益輸送，涉及的是醫(yī)生、科室，藥企、藥房四個(gè)維度，在未來(lái)的演化中Dr.2認(rèn)為短期內(nèi)，醫(yī)生可開可不開就不開了，在這種風(fēng)口浪尖的時(shí)候是不會(huì)去冒險(xiǎn)的。除非是必須治療的無(wú)法替代的藥物，從臨床效果出發(fā)，從患者利益出發(fā)，才會(huì)去做。

這種情況可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，這樣對(duì)一批院邊藥房和DTP藥房，特別是中小型DTP藥房會(huì)是一個(gè)打擊。

因?yàn)樗麄兒芏嗄貌坏街髁鞯拇笃贩N，由于國(guó)藥、上藥、華潤(rùn)這類大商業(yè)通過(guò)掌控院內(nèi)配送渠道拿了很多的藥品總代，拿到大批有競(jìng)爭(zhēng)力的新特藥和大品種的代理權(quán)，他們自己都有DTP藥房，所以顯然會(huì)先把大肉自己吃了，邊角地區(qū)沒(méi)有覆蓋到的，或者關(guān)系好的才會(huì)給你露一點(diǎn)。因此規(guī)模相對(duì)比較小或者沒(méi)有能力拿到大品種代理權(quán)的企業(yè)，只能靠一些其他的邊緣品種來(lái)去補(bǔ)充，因此小型DTP藥房和院邊藥店在這次反腐中一定會(huì)受傷。

但是從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)講，由于進(jìn)院越來(lái)越困難，新藥上市也越來(lái)越多，特別是高價(jià)藥和注射用藥，院邊藥房和DTP藥房會(huì)變成特別重要的載體，對(duì)很多產(chǎn)品甚至是唯一重要的載體。

所以反腐再往下走一段時(shí)間，反而會(huì)推動(dòng)整個(gè)院邊藥房和DTP藥房的發(fā)展，規(guī)模應(yīng)該會(huì)比現(xiàn)在大很多，因?yàn)橛信R床品種的被動(dòng)擠出，再疊加創(chuàng)新藥的突飛猛進(jìn)，他們沒(méi)得其他選擇。但是規(guī)模增加并不代表議價(jià)能力上升，這說(shuō)到底還是一個(gè)苦生意，還要看甲方的顏色，還要去做醫(yī)生和代表的工作，處于產(chǎn)業(yè)鏈最末端！

這塊會(huì)迎來(lái)跨越式發(fā)展，當(dāng)然未必完全與“反腐”有關(guān)，但肯定與患者自我意識(shí)覺(jué)醒和廠商推動(dòng)患者獲益有關(guān)，特別是各種形式的創(chuàng)新支付，雖然之前被銀保監(jiān)會(huì)下令暫定了某些業(yè)務(wù)，不過(guò)從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，之所以可以做得這么大，還是有真需求在里面的，所以在合規(guī)的前提下，這塊業(yè)務(wù)應(yīng)該還會(huì)卷土重來(lái)，甚至比之前還要大！

綜上所述，Dr.2認(rèn)為，此次反腐可能將會(huì)和未來(lái)不斷深化的醫(yī)改緊密聯(lián)動(dòng)，其終局很可能是一個(gè)重塑價(jià)值觀的過(guò)程，醫(yī)生，醫(yī)院和廠商都會(huì)不斷調(diào)整預(yù)期，也會(huì)改變市場(chǎng)多年的固有看法，憑什么有一些利益就不能觸碰？有一些方向就不能改動(dòng)呢？未來(lái)一個(gè)更加廉潔高效，以患者為中心的醫(yī)療體系最終一定會(huì)實(shí)現(xiàn)，我們對(duì)此充滿信心！

本文作者：Dr.2，本文來(lái)源：珍立拍，原文標(biāo)題：《醫(yī)藥反腐終局和生態(tài)演變：一次價(jià)值觀的重塑！》