隨著防疫政策較大幅度的優(yōu)化調(diào)整，防疫相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品陷入輿論風(fēng)波。

近日，網(wǎng)傳“中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)陽(yáng)了卻不理賠”事件引發(fā)輿論關(guān)注。雖然針對(duì)此事件，國(guó)壽及時(shí)回應(yīng)試圖平息輿論，但防疫險(xiǎn)理賠難卻遠(yuǎn)非個(gè)例。在黑貓投訴平臺(tái)，以“新冠保險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞檢索，有超過(guò)2000條投訴，投訴者大多表示難以理賠。

近年來(lái)，不少保險(xiǎn)公司推出了含有如隔離津貼、新冠確診保險(xiǎn)金、新冠住院津貼、新冠身故給付等保障責(zé)任的產(chǎn)品。一年幾十元的保費(fèi)，能獲得數(shù)十萬(wàn)元的總保額，一旦被強(qiáng)制隔離每天還有數(shù)百元的津貼，故而此類產(chǎn)品一上市便備受追捧，成為“網(wǎng)紅保險(xiǎn)”。

【資料圖】

但隨著時(shí)間推移，理賠數(shù)量不斷攀升，產(chǎn)品的理賠糾紛也層出不窮。一地雞毛的“網(wǎng)紅保險(xiǎn)”，需要行業(yè)的善后和反思。

其中一家受到理賠爭(zhēng)議的險(xiǎn)企內(nèi)部人士向鈦媒體App委婉表達(dá)了自身難處，“防疫保險(xiǎn)是一類非常特殊的產(chǎn)品，目前又處于特殊的時(shí)期，全行業(yè)都在走一步看一部，等待后續(xù)監(jiān)管層是否會(huì)有明確意見?！?/p>

快速下架、理賠艱難

在輿論爭(zhēng)議中，新冠相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品在接連下架。

比如，美團(tuán)曾上架一款由大地保險(xiǎn)承保的新冠抗疫保，保費(fèi)只需9.9元，保障內(nèi)容包括新冠確診保險(xiǎn)金1500元，保障期限3個(gè)自然月。與上述產(chǎn)品類似，“水滴新冠防疫險(xiǎn)”由永安財(cái)險(xiǎn)承保，保費(fèi)99元，保障內(nèi)容包括最高30萬(wàn)元新冠身故/傷殘保障、最高1萬(wàn)元新冠確診保險(xiǎn)金以及200元/天新冠集中隔離津貼，保障期限1年。兩款產(chǎn)品均已下架。

從各家平臺(tái)看，以新冠確診作為理賠條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品已難以見到。而在此前一段時(shí)間里，以新冠確診作為理賠條件，是相關(guān)人身險(xiǎn)產(chǎn)品的主打賣點(diǎn)。

一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴鈦媒體App，“早期的防疫險(xiǎn)主要以隔離和確診為主，后期的防疫險(xiǎn)主要以重癥危重癥確診賠付責(zé)任為主，前者的爭(zhēng)議比較大?！?/p>

綜合投訴平臺(tái)的大量爆料，投保人反映的問(wèn)題主要集中在投保人提供的材料與保險(xiǎn)公司要求不符，無(wú)法聯(lián)系到具體工作人員等。

比如，有大量消費(fèi)者爆料稱在各平臺(tái)購(gòu)買了防疫相關(guān)保險(xiǎn)，一旦確診將賠付數(shù)千至數(shù)萬(wàn)元。但當(dāng)消費(fèi)者感染新冠、核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性申請(qǐng)理賠時(shí)，卻大都被告知，保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進(jìn)一步判斷。

有消費(fèi)者做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但保險(xiǎn)專員告知她要感染到肺部才行。

總體而言，這類保險(xiǎn)中的“確診”不僅需要核酸陽(yáng)性，還需要二級(jí)及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認(rèn)定，比如要求新冠病毒ORFlab基因和N基因的具體Ct值均大于35。但有投保人被醫(yī)院告知，“核酸檢測(cè)只出’陰性’或’陽(yáng)性’的報(bào)告，不會(huì)具體標(biāo)注測(cè)量的CT值。”

直觀來(lái)看，目前理賠難主要由保險(xiǎn)公司條款中定義的新冠肺炎與消費(fèi)者理解有分歧導(dǎo)致。消費(fèi)者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司想方設(shè)法拒賠，提高賠付門檻。

對(duì)此，北京尋真律師事務(wù)所律師王德怡向鈦媒體App表示，

首先根據(jù)保險(xiǎn)法，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。因此，如果保險(xiǎn)公司制定的格式條款有歧義，應(yīng)當(dāng)作出對(duì)保險(xiǎn)公司不利的解釋。

第二，我國(guó)關(guān)于新冠的政策確實(shí)在短期內(nèi)發(fā)生了重大變化，短期內(nèi)必然有大量新增病例，這是保險(xiǎn)合同雙方均未預(yù)料到的情況。這種情況下，更要求保險(xiǎn)公司本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，積極履行合同，而不是為拒賠設(shè)定各種門檻和條件。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)研究采取更加靈活務(wù)實(shí)的理賠方式。

“在當(dāng)前醫(yī)療資源極其緊張的情形下，所有的醫(yī)療資源應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保證病人的救治；要求將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具確診證明作為理賠必要條件，客觀上增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，有損社會(huì)公共利益和醫(yī)療秩序，不應(yīng)予以支持?！蓖醯骡f(shuō)到。

反思防疫險(xiǎn)

事實(shí)上，此番不是抗疫相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品首次受到爭(zhēng)議。

此前受到關(guān)注并隨之下架的是隔離險(xiǎn)。通常百元左右的保費(fèi)可以獲得千元以上的隔離津貼，同樣很快成為“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，在疫情低迷時(shí)期為險(xiǎn)企帶來(lái)了較高流量，但同樣很快屢屢出現(xiàn)理賠糾紛。

針對(duì)隔離險(xiǎn)存在不實(shí)宣傳、理賠困難等問(wèn)題，今年2月，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)有關(guān)問(wèn)題的緊急通知》（下稱《緊急通知》），其中明確要求，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司應(yīng)從經(jīng)營(yíng)理念、銷售行為、理賠管理等七大方面對(duì)“隔離險(xiǎn)”相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行自查和整改，并上報(bào)自查整改情況。

2022年上半年，隔離險(xiǎn)相繼退市。

有業(yè)內(nèi)人士指出，隔離險(xiǎn)屢屢導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因在于，其設(shè)計(jì)偏離了保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”和“損失補(bǔ)償”兩個(gè)根本原則：一方面，各地的防疫措施與政策變化密不可分，這并非概率因素，而是典型的政策風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法通過(guò)擴(kuò)大產(chǎn)品的覆蓋面來(lái)降低發(fā)生率；另一方面，理賠金額難以通過(guò)歷史數(shù)據(jù)積累等方式確認(rèn)，并與保費(fèi)進(jìn)行合理的關(guān)聯(lián)。此外，故意騙保、惡意理賠等道德風(fēng)險(xiǎn)等也很難通過(guò)常規(guī)手段予以控制。

目前受到爭(zhēng)議的確診險(xiǎn)與隔離險(xiǎn)遇到的困境非常類似，同樣偏離了“大數(shù)法則”和“損失補(bǔ)償”兩個(gè)根本原則。

一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向鈦媒體App表示，“防疫相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品流量很高，但難以界定責(zé)任的邊界，同時(shí)，防疫政策主要由政府制定，其不確定性風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)是無(wú)法承保的，屬于試驗(yàn)性產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開發(fā)產(chǎn)品的過(guò)程中要更加審慎。產(chǎn)品下架是合理選擇?！?/p>

如此的爭(zhēng)議并不僅在中國(guó)大陸市場(chǎng)出現(xiàn)，今年5月，臺(tái)灣省宣布放棄新冠清零，此后臺(tái)灣省的保險(xiǎn)企業(yè)同樣出現(xiàn)了類似的局面。

據(jù)媒體報(bào)道，截至10月24日，今年全臺(tái)一般傳染病防疫險(xiǎn)承保件數(shù)為487.15萬(wàn)件、保費(fèi)收入45.33億元，理賠件數(shù)273.16萬(wàn)件、理賠金額1071.87億元，理賠金額約為保費(fèi)收入的23倍；疫苗險(xiǎn)承保件數(shù)為241.78萬(wàn)件、保費(fèi)收入10.16億元，理賠件數(shù)70.76萬(wàn)件、理賠金額295億元，理賠金額約為保費(fèi)收入的29倍。

據(jù)臺(tái)“財(cái)團(tuán)法人保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中心”統(tǒng)計(jì)，臺(tái)灣省產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)自2012年起至2021年的十年間，稅后凈利總和為1282.95億元。而今年以來(lái)，截至10月24日，防疫雙險(xiǎn)合計(jì)已理賠1366.87億元，這意味著產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)今年已將至少前10年獲利都賠光，且賠款額仍持續(xù)上漲。

有報(bào)道稱，受防疫險(xiǎn)理賠沖擊，島內(nèi)險(xiǎn)企已開始賣樓變現(xiàn)。比如，明臺(tái)產(chǎn)險(xiǎn)在11月24日已拍板將總部以37.67億元賣給臺(tái)新銀行。和泰產(chǎn)險(xiǎn)7月已經(jīng)率先出售不動(dòng)產(chǎn)變現(xiàn)，據(jù)稱還將出售位于臺(tái)北火車站附近的臺(tái)北分公司大樓。三商美邦人壽7月賣掉位于臺(tái)北內(nèi)湖區(qū)的“精英電腦大樓”整棟辦公樓，8月下旬又公告標(biāo)售信義區(qū)“環(huán)球世貿(mào)大樓”部分樓層。

相較之下，中國(guó)大陸地區(qū)的險(xiǎn)企后續(xù)將如何應(yīng)對(duì)，也是對(duì)其商業(yè)誠(chéng)信的一次大檢驗(yàn)。（本文首發(fā)于鈦媒體APP，作者｜蔡鵬程）

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